Desde o surgimento das disciplinas científicas que objetivam investigar o funcionamento da psique humana, especialmente aquelas voltadas para a investigação diagnóstica e aplicação terapêutica, como é o caso da psiquiatria, psicologia e psicanálise, convencionou-se também realizar a classificação das psicopatologias, catalogando-se, desta forma, os transtornos, sintomas e afecções. Embora seja uma tarefa evidentemente árdua classificar as psicopatologias, devido a multiplicidade e complexidade de caracterizações que as mesmas podem assumir no transcurso do acometimento sintomático no paciente, essas classificações, por mais incompletas que sejam, mostram-se importantes porque constituem um amplo material de referência para estudos e reflexões.

Nesta perspectiva, Laplanche & Pontalis, no seu “Vocabulário de Psicanálise”, empreendem uma tentativa de definir os termos utilizados dentro da teoria psicanalítica, classificando-os no interior de uma conceitografia psicanalítica conforme utilizada pelos teóricos-clínicos da psicanálise. Assim, no referido vocabulário aparece como verbete Caso limite ou Limítrofe: “Expressão utilizada a maioria das vezes para designar afecções psicopatológicas situadas no limite entre neurose e psicose, nomeadamente esquizofrenias latentes que apresentam uma sintomatologia de feição neurótica.” Por outro lado, o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – DSM, bem como a Classificação Internacional de Doenças – CID10, fortemente vinculadas às áreas da medicina e, por extensão, da psiquiatria, classificam a mesma psicopatologia como Transtorno de Personalidade Borderline. Proporcionando uma definição apenas descritiva dos sintomas inerentes aos transtornos psiquiátricos, essas classificações propostas pela psiquiatria, embora pouco contribuam para a clínica psicanalítica (e por que contribuiriam?) tornam-se objeto, também, de estudo por parte dos psicanalistas que atendem pacientes acometidos pelos transtornos ali descritos.

Todavia, faz-se necessário esclarecer que a psicanálise classifica as psicopatologias no interior de uma estruturação clínica cuja constituição primária implica necessariamente a subdivisão classificatória em três estruturas básicas, a saber: neurose, psicose e perversão. Mesmo assim, à medida que foram surgindo pacientes acometidos de sintomas diversos daqueles descritos nessas estruturas, cujas queixas evidenciavam um sofrimento diferente, fizeram-se necessários novos estudos que respondessem as razões dessa “diferenciação” sintomática.

Urge afirmar que, conforme o Manual de Técnica Psicanalítica, do psicanalista David Zimerman, os casos limítrofes (borderline) encontram-se submetidos à subcategoria dos “estados psicóticos”, que permitem uma relativa adaptação ao mundo exterior. Por outro lado, vários estudiosos das áreas de psicanálise e psiquiatria (dentre eles Mauro Hegenberg) discordam da definição trazida pelo Vocabulário da Psicanálise, alegando que essa definição contempla traços reducionistas acerca do transtorno, mas consideram, através de estudos clínicos, o transtorno borderline como quadro clínico específico, sem qualquer vínculo semiológico com as estruturas neuróticas e psicóticas.

No que concerne à novíssima caracterização clínica dos quadros fronteiriços enquanto estruturas clínicas específicas, chamadas também limítrofes, borderline e casos-limites, precisamos compreender a constituição dos quadros clínicos dentro de uma especificidade da própria clínica. Considerando que, desde Aristóteles, habituamo-nos a organizar as coisas no interior de um sistema de classificação relativamente estável, partimos, neste artigo, da classificação estrutural da clínica psicanalítica, fundamentada preponderantemente na classificação freudiana das estruturas psicopatológicas (neurose, psicose e perversão) fortemente arraigadas no complexo de castração. De outro lado, numa perspectiva mais fenomenológica dos sintomas psicopatológicos, perpassamos as definições engendradas pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais; manual esse estatuído pela comunidade psiquiátrica norte-americana.

No ínterim desse atravessamento teórico-metodológico que constitui um hiato entre duas abordagens distintas dos sofrimentos psíquicos, torna-se necessário mencionar Bergeret, quando, tomado pelas inquietações frente aos quadros psicopatológicos contemporâneos, aponta que “encontramos cada vez menos pacientes que conseguimos verdadeiramente classificar, se quisermos ser rigorosos, no quadro das estruturas neuróticas”. Portanto, parece existir um ultrapassamento do sofrimento neurótico cujo desaguamento, na pós-modernidade, recai sobre as novas formas de psicose.

Cabe, assim, repensar a estrutura psicótica a partir de uma reclassificação. Desta forma, David Zimerman, no supracitado manual psicanalítico, divide o campo das psicoses em três subcategorias: 1) psicoses propriamente ditas, 2) estados psicóticos e 3) condições psicóticas, atribuindo a cada uma delas quadros nosológicos específicos. Zimerman inclui, portanto, o paciente borderline na subcategoria dos estados psicóticos, posto que “todos os aspectos inerentes à parte psicótica da personalidade, em algum grau e forma, estão presentes nesses pacientes fronteiriços”, com uma diferença essencial das psicoses clínicas: “os pacientes borderline conservam um juízo crítico e o senso da realidade”.

Todavia, o fato de conservarem o “juízo crítico e o senso da realidade”, indicando a ausência de qualquer crise e despersonalização, unicamente, não os “desclassifica” do campo clínico das psicoses, uma vez que, embora Lacan tenha insistido nas psicoses a ocorrência de manifestações fenomenológicas, Calligaris, no seu livro Introdução à Uma Clínica Diferencial das Psicoses, esclarece a ocorrência de personalidades psicóticas “fora de crise”. Malgrado não ocorra, nos pacientes borderline, a despersonalização propriamente dita, estruturada no delírio psicótico, ocorre, frequentemente, a ameaça de despersonalização, perturbações internas de identidade, sentimento de vazio e de estranheza (esquisitice) em relação a autoimagem, angústia de separação e abandono, ameaças (ou atos) recorrentes de automutilação ou suicídio, surgimento de actings que adquirem natureza de sexualidade perversa e sadomasoquista.

Portanto, diante de uma categorização que institui um paciente dentro de um estado psicótico, porém sem manifestação fenomenológica (crises, delírios e surtos psicóticos, etc.), inaugura-se forçosamente uma visão diferenciada da psicopatologia psicanalítica, ampliando, assim, o campo de atuação do psicanalista.

Estudos estatísticos indicam que o Transtorno de Personalidade Borderline “ocorre em 2% a 3% da população geral e é, de longe, o transtorno da personalidade mais comum em contextos clínicos. Estima-se que ocorra em 11% das populações não hospitalizadas, 19% das populações hospitalizadas e 27% a 63% das populações com transtorno da personalidade. Ele parece ocorrer aproximadamente três vezes mais em mulheres do que em homens” (números da Associação Psiquiátrica Americana). Portanto, os números são alarmantes, quando comparados com os demais transtornos da personalidade classificados no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais.

Desta maneira, o campo dos paradigmas psicopatológicos pertencentes à teorização da clínica psicanalítica não pode se esquivar de prestar uma escuta qualificada a essa parcela importante da população, uma vez que, salienta Mauro Hegenberg, o “borderline, em virtude de sua necessidade de apoio, procura um lugar de acolhimento que está cada vez mais difícil de encontrar”.

Nesta perspectiva, o paciente borderline encontra-se no lugar de um sujeito entre a clínica psicanalítica, dotado de uma linguagem que o significa (ou pelo menos que busca significar) e a clínica psiquiátrica, cujo espaço fenomenológico encaminha terapêuticas fundamentadas na psicofarmacologia (que aplicada corretamente não representa um entrave à psicoterapia psicanalítica, antes, configura-se como auxílio). Não bastasse a classificação do borderline numa posição intermediária entre as estruturas neurótica e psicótica, torna-se o paciente, ele mesmo, um sujeito-limite na tênue linha imaginária que separa as classificações psicopatológicas. Além de se haver com uma configuração psíquica localizada no limite do reconhecimento de si mesmo enquanto sujeito, o paciente borderline torna-se limite-ele-mesmo entre duas abordagens clínicas.

A condição de sujeito-limite percorre o psiquismo do paciente borderline desde sua estruturação primordial, passando pelo dilema da identidade, impulsividade, agressividade, clivagem e ameaça de despersonalização. Realmente, a linha que “amarra” a organização psíquica do borderline é bastante tênue, deixando-o sempre no limite da existência emocional.

No campo da medicina psiquiátrica, contudo, pode-se destacar as definições contidas na Classificação Internacional de Doenças – CID-10, na qual encontramos “Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável”, subdividido em duas subcategorias, a saber, “Impulsivo” e “Borderline”: “Um transtorno de personalidade no qual há uma tendência marcante a agir impulsivamente sem consideração das consequências, junto com instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima, e acessos de raiva intensa podem com frequência levar à violência ou a explosões comportamentais; estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros.”

Nesta perspectiva, urge relembrar um artigo escrito anteriormente (clique aqui para ler), cuja temática abordava a automutilação como rota de fuga da angústia. Não raramente pacientes borderlines recorrem a esta mesmíssima rota a fim de aliviar as tensões emocionais.

“Há 21 anos convivo com os sintomas do Transtorno de Personalidade Borderline. Já fui tratada como mimada, rebelde, depressiva, maníaca depressiva, bipolar, até que em 2013, finalmente para o meu alívio, fecharam meu diagnóstico para Borderline”, relembra Viviane (nome fictício). Continua: “já me auto-agredi, me mutilei, me senti sozinha, humilhei pessoas que amava, me humilhei em relacionamentos que acreditava ser o que precisava porque idealizava uma coisa que a pessoa obviamente não era. Também já fiz acreditarem eu ser uma pessoa que obviamente eu também não era. Já odiei o que refletia no espelho. Já quis morrer, dormir e nunca mais acordar”, finaliza.

O depoimento acima, expresso por uma paciente borderline, exprime adequadamente o contexto de vida de um sujeito fronteiriço, colocado no limite das emoções. A psiquiatra Ana Beatriz Barbosa Silva, no seu livro Corações Descontrolados, empreende uma espécie de cartografia do transtorno de personalidade limítrofe/borderline, esclarecendo pontos importantes para a compreensão desse transtorno enquanto quadro nosográfico. Desta forma, assevera que, sendo o borderline um sujeito posicionado no limite das emoções, “o primeiro limite é fácil de ser observado, pois diz respeito às emoções. Toda pessoa border vive no limite de uma hemorragia emocional; vez por outra sangra a alma e, não raro, o próprio corpo.”

Numa perspectiva psicanalítica, Mauro Hegenberg sustenta que a questão da identidade, no sujeito fronteiriço, complica-se adicionalmente porque ele encontra-se mais influenciado pelo ideal do eu (ideal do ego) do que pelo supereu (superego). Isso não quer dizer que o supereu inexista no paciente borderline, mas o ideal do eu é fundamental na constituição de sua personalidade. Portanto, quando a paciente admite que ‘já odiou o que refletia no espelho’, a questão da identidade torna-se patente e, frequentemente, preponderante no tocante à prática da automutilação (ou autolesão; auto-agressão). O ideal do eu, neste contexto, provocaria um desejo de “vir-a-ser-para-além”, uma espécie de passagem à outra margem dos limites estabelecidos no campo das emoções, ou seja, uma transcendência do desejo sobre os limites impostos pelo supereu.

Ademais, outro fator que provoca muito sofrimento no paciente borderline certamente refere-se à maneira como seu transtorno é encarado socialmente. Frequentemente as pessoas expressam sentimentos de preconceito em relação a pacientes acometidos por sintomas reconhecidamente de transtornos psiquiátricos e psicanalíticos. Não raramente a família discrimina, ainda que silenciosamente, o membro acometido pelo transtorno de personalidade borderline, inclusive devido à reduzida fonte de estudos e informações acerca desse transtorno. Os colegas de trabalho ou de escola encontram imediatamente uma maneira de se afastarem do sujeito borderline, referindo-se, muitas vezes, a esse sujeito com adjetivos pejorativos como “louco”, “maluco”, “doido”, “descompensado”, etc.  O border, como uma esponja emocional, é capaz de “deprimir-se de forma imediata frente a um acontecimento frustrante”, esclarece a doutora Ana Beatriz, “especialmente quando este envolve rejeição afetiva”, o que certamente provoca no paciente borderline uma carga suficientemente densa de sofrimentos.

Diferentemente dos pacientes neuróticos ou psicóticos que encontramos diariamente na situação clínica, o paciente borderline é acometido por outra espécie de angústia. A angústia borderline ancora-se preponderantemente no medo do abandono. Por isso, o paciente borderline estabelece uma relação anaclítica com o outro, ou seja, relação de apoio para a constituição de sua subjetividade ainda não constituída. Desta forma, o paciente borderline busca no outro uma relação de apoio, porque sabe, inconscientemente, necessitar dessa relação para se constituir enquanto sujeito do seu desejo. O paciente limítrofe “angustia-se com o outro que não está presente, com a ausência da pessoa que possa lhe apoiar; sua angústia é de não poder contar com essa figura de apoio na hora em que necessitar”, sustenta Mauro Hegenberg (clique para adquirir o livro: https://amzn.to/2MurXif).

Desta maneira, a psicoterapia com pacientes fronteiriços (borderline) enseja um cuidado especial. O psicoterapeuta (no caso deste artigo, lê-se psicanalista) funciona enquanto objeto de apoio a esse paciente, constituindo, frequentemente um amparo emocional, um ponto de ancoramento das intensas emoções que acometem o border. Isso não quer dizer que o psicanalista deixa de ser aquele que estabelece os limites no interior da relação analítica, mas passa a ser aquele que, reconhecendo as limitações intrínsecas do setting terapêutico clássico com pacientes borderline, provoca adaptações na sua técnica para atender mais apropriadamente esses pacientes.

Nesta perspectiva, alguns fatores tornam-se imprescindíveis no acompanhamento terapêutico de pacientes borderline. Fernando Del Guerra Prota defende que a clínica psicanalítica com pacientes borderline precisa, antes de qualquer coisa, proporcionar aos pacientes fronteiriços uma relação com sua própria voz. No dizer do psicanalista é necessário dar, na situação analítica, voz à angústia borderline; porque somente assim o paciente poderá elaborar o seu medo do abandono e da perda do objeto de apoio e reconhecer a existência dessa relação anaclítica que estabelece com outros sujeitos ao longo da vida.

É importante enfatizar que o tratamento com paciente Borderline passa impreterivelmente pela formação de uma equipe de trabalho que acompanhará esse paciente no seu percurso terapêutico. Assim, faz-se necessário que o paciente associe o tratamento medicamentoso com a psicoterapia, bem como terapia ocupacional dentre outras atividades que sejam escolhidas pelo próprio paciente. Posto que os pacientes borderline têm dificuldade de encontrar sentido nas coisas em decorrência de seu transtorno de personalidade que os empurra em direção ao vazio existencial, não é aconselhável que a família, terapeutas e outros sujeitos fiquem o tempo todo aconselhando ou direcionando o paciente para determinadas atividades das quais o paciente não deriva sentido. Pelo contrário, aqueles que se relacionam com o paciente borderline devem apoiá-lo nas suas escolhas de atividades, visto que as escolhas indicam que o paciente percebe algum sentido na atividade escolhida, seja trabalho, entretenimento ou formação acadêmica.

Neste sentido, Mauro Hegenberg nos provoca: “o que o borderline pode nos mostrar é que uma existência sem sentido é não estar vivo. Que podemos escolher entre ter a responsabilidade de viver uma vida de fato ou estar apenas acreditando estar vivo, sem estar.” Seria um bom exercício pensar quantos de nós experienciam a escuridão de um vazio diário acreditando estar vivendo.

* Artigo publicado originalmente, em cinco partes, na Coluna Glossário de Psicanálise do Jornal Alerta.